Björn Eliasson: »Det är islossning i diabetesbranschen«

Tidigare handlade behandling främst om HbA1c. Med SGLT2-hämmarnas och GLP-1-analogernas entré blev det tydligt att läkemedel också kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt och njurskador – oberoende av blodsockersänkningen.

Under lång tid var metformin ensamt start­behandlingen vid typ 2-diabetes, ofta följt av fler läkemedel först när blodsockret försämrades.
I dag har behandlingskartan ritats om. Personer med exempelvis hjärtsvikt eller njursjukdom rekommenderas nu att förutom metformin även ha något av de två nya, organskyddande läkemedlen redan från start. Skiftet handlar alltså inte om att ge ”mer medicin”, utan om att sätta in rätt behandling tidigare – till rätt person.

Det mesta i den nya behandlingsvågen som nu rullar in har ett gemensamt nav: inkretinerna. Det är kroppsegna tarmhormoner som frisätts när vi äter och som påverkar insulinfrisättning, aptit och hur snabbt magsäcken töms. De två viktigaste inkretinerna heter GLP-1 och GIP. Länge var de ett smalt forskningsområde – i dag är de själva motorn i utvecklingen av nya diabetesläkemedel. De nya läkemedlen är utformade för att efterlikna eller förstärka inkretinernas effekt. Särskilt GLP-1-analogerna har fått ett stort genomslag – med Ozempic, Wegovy och Mounjaro i rampljuset – både för sin blodsockersänkande effekt och för de ofta tydliga resultaten på vikten.

Tempot är högt. Nästa generation inkretinläkemedel är på ingång – med behandlingar som påverkar två eller till och med tre hormoner samtidigt och nya kombinationer som skruvar upp effekten.

– Det är islossning inom diabetesbranschen, kan man lugnt säga, säger Björn Eliasson, diabetes- och obesitasläkare vid ­Sahlgrenska universitetssjukhuset och forskare med fokus på behandlingseffekter och jämförelser ­mellan olika diabetesläkemedel.

– Utvecklingen är makalös inom det här området. SGLT2-hämmarna blev startpunkten, därefter följde hela inkretinkonceptet. Nu är en hel rad nya läkemedel på väg. Med läkemedel som Ozempic, Mounjaro och deras efterföljare – i både injektions- och tablettform – förändras diabetesbehandlingen i grunden. Det här sker redan nu och kan på sikt minska risken för allvarliga komplikationer, säger han.

För Björn Eliasson är vikten en nyckelfråga – och kanske den största vinsten med de nya läkemedlen.

– Vikteffekterna är otroligt viktiga. Sam­bandet mellan vikt och typ 2-diabetes är starkt, även om andra faktorer också spelar roll. Kan vi förhindra att människor går upp kraftigt i vikt, med eller utan de här ­läkemedlen, så minskar problemen med typ 2-diabetes ­betydligt. Och när läkemedlen dessutom är bra för hjärta, kärl och andra riskfaktorer – ja, då är det verkligen fantastiskt, säger han.

Utvecklingen går åt flera håll samtidigt. Många av de nya läkemedlen som nu utvecklas är injektioner med allt större och mer komplexa molekyler, ofta med flera hormonella effekter i samma behandling. Det gör dem kraftfulla – men sannolikt också dyrare, tror Björn Eliasson. Samtidigt pågår ett parallellt spår där enklare ­inkretinbaserade ­läkemedel tas fram, med ambitionen att behålla en del av effekten men sänka både trösklar och kostnader.

Ett exempel är den tablettbaserade inkretinbehandlingen orforglipron, som Björn Eliasson följer med särskilt intresse.

– Den är vi väldigt nyfikna på. Det är en betydligt enklare tablett som påverkar samma system som Ozempic och Mounjaro, men som sannolikt blir billigare. Det säger mycket om vart utvecklingen är på väg – både mot allt mer potenta injektioner och mot förenklade behandlingar som kan bli tillgängliga för fler, säger han.

Men det är långt ifrån givet att alla nya läkemedel på ingång blir klinisk vardag.

– Det behöver först visas i stora vetenskapliga studier om de är lika bra som de behandlingar vi redan har i dag, och om de har särskilda för- och nackdelar. I slutändan måste de vara lika väl dokumenterade som dagens läkemedel – och därefter följer en ny diskussion med läkemedelsförmånsnämnden om prissättning.

En av de hetaste frågorna just nu är om – och i så fall när – Mounjaro blir subventionerat för personer med typ 2-diabetes. Läkemedlet är godkänt både för typ 2-diabetes och obesitas. I november gick Mounjaro om blodförtunnaren Eliquis som det mest sålda läkemedlet på svenska apotek – trots att användarna i dag får betala de höga kostnaderna helt själva utanför förmånen. Just nu pågår långdragna förhandlingar om huruvida Mounjaro ska erbjudas inom läkemedelsförmånen, och då till vilket pris för vården.

Ska vi tro att det kommer inom förmånen för typ 2-diabetes?

– Det vore väldigt märkligt och nästan unikt om det inte gör det, kan jag tycka och tro. Men kanske med vissa begränsningar.

Prislapparna är en utmaning. Metformin ­kostar omkring en krona om dagen, medan nyare läkemedel som Ozempic är nästan 40 gånger dyrare. Ett gap som sätter gränser för hur snabbt och hur brett de nya läkemedlen når ut.

Frågan om pris och prioritering är samtidigt mer komplex än vad prislappen antyder, ­menar Björn Eliasson.

– Vad är egentligen ett dyrt läkemedel? Om en behandling minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och död med 20 procent i en viss grupp, då behöver man inte behandla särskilt många patienter för att det ska bli en bra affär för samhället.

Samtidigt vittnar patienter om att de inte ­får tillgång till läkemedlen – trots att specialister bedömer att de borde få dem. I stället hänvisas de till lokala riktlinjer inom primärvården.

– Inget läkemedel passar alla, och det finns alltid skäl både för och emot. Men de här läkemedlen som vi pratar om ska övervägas för många av våra patienter där ute som har typ 2-dia­betes. De är såpass bra, effektiva och viktiga att många bör ha dem, och sannolikt fler än i dag.

För personer med typ 1-diabetes går utvecklingen åt ett annat håll. Här drivs nyheterna av teknik, inte läkemedel. Det skifte som trots allt syns är att allt fler får typ 2-läkemedel off label – ibland inom förmånen, ibland utanför.

– De skrivs ut, skulle jag säga, främst till patienter som förutom typ 1 också har viktproblem. Det är ingen godkänd indikation och sker med varningar och försiktighet, säger Björn Eliasson.

Han betonar att de inte är utprovade för typ 1-diabetes.

– Det finns studier med äldre föregångare som visar bättre blodsocker, viktnedgång och minskade insulindoser. Men de mest potenta läkemedlen i dag är ännu inte tillräckligt testade i välgjorda studier för att vi ska kunna säga att de är säkra och effektiva vid typ 1-diabetes. Därför saknar de godkänd indikation.

Samtidigt finns det en fri förskrivningsrätt.

– Om man som läkare bedömer att en patient kan ha nytta av behandlingen är det möjligt, men då krävs noggrann information om risker och tät uppföljning. Det är ett ansvar som ligger på den enskilda läkaren, säger han.