Frisk från typ 2? Så funkar remission

Remission är en rätt ny idé. Typ 2-diabetes ses oftast som en livslång, progressiv sjukdom som med tiden kräver allt fler läkemedel för att hantera blodsockret.

Vanligaste scenariot där remission syns är vid obesitaskirurgi med stor viktnedgång. Efter operationen kan de flesta med typ 2 hålla ett normalt, hälsosamt blodsocker utan mediciner.

För sex år sedan släpptes de första resultaten från den brittiska DiRECT-studien som visade att en kraftig viktnedgång i sig – utan operation – räcker för att sätta typ 2-diabetes i remission. Det var ett banbrytande ögonblick för behandlingen av typ 2-diabetes.

Remission är inte heller bara möjligt för ett exklusivt fåtal. Bland dem som haft sin diabetes i högst sex år uppnådde nästan hälften remission. Störst chans hade de som gick ner 15 kilo eller mer.

Samtidigt gör framsteg som ny kunskap, nya läkemedel och digitala plattformar – som kan stötta personer med typ 2-diabetes att gå ner och behålla en ny vikt – att remission blir ett nåbart mål för fler.

Plötsligt har remission blivit ett hett ämne bland såväl forskare som läkare, och om­debatterat.

Mycket är fortfarande oklart, som hur länge en remission oftast håller i sig, eftersom det varierar och längre studier saknas. Remission är nämligen ingen ”en gång för alla”-lösning. Om vikten vänder tillbaka uppåt så kommer också blodsockret att stiga igen, garanterat.

Att kunna hålla sitt blodsocker under diabetesgränsen utan medicinering går under olika uttryck – som att ”bli av med” sin diabetes, bli ”symtomfri”, till och med ”frisk”. Experter har enats om att remission är det korrekta ordet. Anledningen är att människor inte ska tro att de kan släppa kontrollen och att de inte längre behöver stämma av blodsockret eller få njurar, ögon och fötter checkade.

– Det tror jag är ett gott skäl bakom det hela, att man inte ska tänka att ”nu är jag botad” ­ungefär som efter en förkylning. Du har anlagen, risken finns att din diabetes kommer tillbaka. Därför vill man säga att har du haft ­diabetes, så har du diabetes alltid i ­princip. Även om proverna är bra, säger Kerstin Brismar, specialistläkare och professor i ­diabetesforskning vid Karolinska institutet.

Själv tycker hon att det är en pessimistisk och nedslående syn.

– Jag vet med min jättestora erfarenhet av att träffa patienter att vissa sådana här uttryck gör människor ledsna. Du vill hellre känna att ”okej, nu är jag helt frisk, mina blodsocker­värden är normala utan mediciner”. Och du ska berömmas för att du har kommit dit. Sen ska du veta att det hänger på dig själv och ­andra faktorer om det kommer tillbaka eller inte. Men just nu är du frisk.

Ordet frisk, är inte det ett ”no go”?

– Ja, rent medicinskt. Men det är ju en ­definitionssak. Hur länge är man frisk? Jag tycker att man kan säga att man tillfälligt är frisk från typ 2-diabetes om värdena är normala utan mediciner.

Så vem kan nå remission? En förutsättning för att du ska kunna få tillbaka en normal blodsockerreglering är att du har kvar en bra insulinproduktion. Var tröskeln går vet inte forskarna, och förmodligen är den individuell. Men möjligheternas fönster verkar stå öppet de första åren efter diagnos. Därefter sjunker chansen.

– Men vi vet att det är möjligt även efter flera års sjukdom. Det hänger på betacellerna. Jag skulle tro att en av fyra som har typ 2 i dag skulle kunna nå remission utan att överdriva, säger Kerstin Brismar.

Tror du att man kan stanna i remission livet ut?

– Ja, om man är motiverad. Jag har haft patienter som fått helt normala värden efter viktnedgång och hållit sig där i 20 år. Men åldrandet i sig ökar insulinresistensen genom att vår muskelmassa minskar och fettväven ökar, och då ökar insulinbehovet. Har man då inte en hundraprocentig kapacitet så klarar man kanske inte det och blodsockret stiger.

Betacellernas förmåga sjunker också när vi blir äldre. Om du går i remission när du är 50 år så krävs det troligtvis mindre för att putta dig tillbaka till diabetes när du är 60 år, för att du har blivit tio år äldre.

– Då har du ändå cashat in många ­viktiga hälsoeffekter under de åren som du haft ­normalt blodsocker.

Det finns ett dilemma med remission eftersom du bara kan bevisa att du nått dit genom att plocka bort medicinerna. I Sverige strider det mot riktlinjerna, som säger att alla med typ 2 ska ha minst ett läkemedel som skydd för framtiden – oavsett HbA1c.

Vilken effekt remission har på risken för fram­tida skador och för tidig död är ­outforskat. Typ 2-skador i blodkärlen verkar komma ­väldigt tidigt, redan vid prediabetes faktiskt. Har du en gång haft högt blodsocker ska du hålla fast i behandlingen, tycker Margareta Hellgren, specialistläkare i allmänmedicin och diabetesforskare.

– Skadorna på kärlen har du kvar. Du ska inte sluta med alla mediciner för att du nått ­normalt blodsocker. Metformin minskar dessutom ­risken att utveckla typ 2 – rimligtvis också igen.

4 studier: Så har personer med typ 2 nått remission

De starkaste bevisen vi har säger att du når remission med viktnedgång. Det finns såklart många olika sätt att gå ner i vikt på, men här är tre vägar till remission som har ett robust, vetenskapligt stöd.

1 Obesitaskirurgi

Det var efter magsäcksoperationer som gastric bypass och gastric sleeve som man först såg att många med typ 2 ”blev av” med sin diabetes. Den svenska SOS-studien har följt drygt 350 personer med typ 2 som genom­gått obesitaskirurgi sedan 1987. Två år efter operationen var 70 % i remission och efter 15 år stannade 30 % fortfarande kvar där.

Källa: L. Sjöström, JAMA, 2014

2 Lågkaloridiet

Studien DiRECT fann att nära hälften (46 %) av 149 deltagare, som hade diagnostiserats med typ 2 inom sex år, kunde nå remission med ett vetenskapligt beprövat viktminskningprogram. Deltagarna åt omkring 850 kalorier om dagen i 12–20 veckor, följt av stöd för att hålla den nya vikten. De som gick ner 15 kilo eller mer hade störst chans att nå remission. En uppföljande studie visade att en tredjedel fortfarande var i remission efter två år.

Källa: MEJ Lean, The Lancet, 2018, The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019.

3 Lågkolhydratdiet

En så kallad ”real world”-studie har följt en vårdcentral i Storbritannien som har erbjudit alla sina typ 2-patienter en diet med färre kolhydrater (drygt 130 gram om dagen) för att tappa vikt och nå remission sedan 2013. De som nappar får löpande support. Studien visar att i april 2021 hade hälften av alla som valt dieten nått remission. De med ”yngre” diabetes och lägre HbA1c vid start lyckades oftare.

Källa: D. Unwin, BMJ nutrition, prevention & health, 2023

4 Kan någon med lägre BMI lyckas?

Alla med typ 2 har inte övervikt att gå ner, är det möjligt att nå remission ändå? ­Forskarteamet bakom DiRECT har testat i studien ReTUNE. 20 deltagare med ett BMI runt 25, gränsen för övervikt, fick följa samma viktminskningsprogram ner till ett BMI omkring 22. Vid start hade de oväntat mycket fett i levern och bukspottkörteln. Fettnivån i organen blev normal och 7 av 10 nådde remission.

Källa: R. Taylor, Newcastle university, 2022.